Département de....

  Ville d’IXEVILLE

Police Municipale

Rue....

11111 Ixeville

Affaire :

Rapport :

Pièces :

NATURE DE LA CONTRAVENTION

Code N A T I N F

Contravention de   classe

Pièce (s) jointe (s) :

Identité du contrevenant :

Nom :

Prénoms :

Date de Naissance :

Profession :

Domicile :

Civilement responsable :

Nom :

Prénoms

Adresse

Pour une société :

Sa dénomination

Son siège social

Les A P J A

Grade et nom : 
 

Grade et nom :

Vu et transmis : Le (date)

Chef de Poste

(nom et grade)

 R E P U B L I Q U E   F R A N C A I S E

 PROCES VERBAL DE CONTRAVENTION

L’an deux mille et le (date).

Nous, soussignés (Grade et Nom), assisté du (Grade et nom), agents de Police Judiciaire adjoints, dûment agrées et assermentés, en résidence administrative à la Police Municipale d’IXEVILLE.

Vu les articles :

- L 2212-5 alinéa 2 du Code Général des Collectivités Territoriales

- 21-2 du code de Procédure Pénale

- 78-6 du Code de Procédure Pénale

Rapportons les opérations suivantes que nous avons effectuées, agissant en uniforme et conformément aux ordres de nos chefs

Ce jour, à ( heure ), de patrouille de surveillance générale à bord de notre véhicule de dotation ( marque et type), de passage ( lieu ), notre attention est attirée par ( type d’infraction )

CONSTATATIONS

Exposé succint

DECLARATIONS

SUR LES FAITS

MENTIONS DIVERSES

CLOTURE ET TRANSMISSION

En conséquence, attendu que les faits que nous venons de relater sont prévus et réprimés par les articles..... du Code........, informons le (la) contrevenant (e) de la rédaction du présent procès-verbal de contravention.

Fait et clos à IXEVILLE, le (date)